1.お名前(ニックネーム可) ※必須 2.メールアドレス ※必須 3.メールアドレス（確認用） ※必須 4. ご利用の女の子 ※必須 5. ご利用日時 2012 2011 2010 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 時頃 6.どちらからのご利用ですか？ 選んでください 庄内 最上 村山 置賜 その他 7.女の子について（接客態度・言葉遣いについて） 選んでください 大変良かった！ 良かった 普通 悪かった 8. フィニッシュは？ 選んでください 大満足！！ 満足！ 普通 不満 9.いつもご利用されるコースは何分ですか？ 選んでください 40分 60分 75分 90分 120分 180分 10.当店のご利用は何回目ですか？ 選んでください 初めて 2回目〜 5回目〜 10回目〜 11.女の子は何系がお好みですか？ 選んでください 萌え系 ロリ系 お嬢様系 Ｍ女系 おねえ系 人妻系 キャバ系 ギャル系 ＯＬ系 女王様系 清楚系 天然系 アイドル系 12. 清潔感はありましたか？ 選んでください あった ほどほど あまり・・ なかった 13. 次回も指名したいと思いましたか？ 選んでください はい！！ いいえ・・ 14.当店を何で知りましたか？ 選んでください よあそびモバイル よあそびPC ビッグデザイアモバイル ビッグデザイアPC ベリーベリー 知人・友人 その他 15.その他を選んだお客様は下記に記入お願いします 16.受付の対応についてお聞かせください 17.当店のシステム及び女の子のサービス 、 してほしいイベント等ご意見・ご要望をお聞かせください 18.最後に、当店をお選び頂いた一番の理由をお願いします ご協力ありがとうございました！